Ecole Elémentaire
Jean Paul Marat
3, allée d’Ouessant - 38130 Echirolles
Téléphone : 04 76 09 04 26

Fiche de renseignements 2004-2005
 Nom de l’enfant : 		 Prénom : 	 
 Né(e) le :   .......... / .......... / .................   Lieu de naissance : 	
Nationalité :   .....................................................                  Sexe :          M      F

	Cadre réservé à la Direction :
	Date d’entrée à l’école élémentaire	Date de sortie de l’école élémentaire
	............... / ............... / .......................	................ / ................ / .........................

Pièces à joindre pour une nouvelle inscription  :

- Livret de famille
- Carnet de santé
- Attestation d’assurance (septembre)
- Certificat de radiation de l’école précédente
(si l’élève arrive d’une école élémentaire)

CP	CE1	CE2	CM1	CM2	

 Adresse :     N° : 		Rue : 	
 Code postal : 		Ville : 	
Téléphone domicile :       ………….. / ………….. / ………….. / ………….. / …………..	(entourer ici  LR  si Liste Rouge)

	Nom et prénom des parents :	
 Père :	Mère :
	Nom : 		Nom : 	
	Prénom : 		Prénom : 	
	Nationalité :		Nationalité :	
	Téléphone portable :  ……… / ……… / ……… / ……… / ………		Téléphone portable :  ……… / ……… / ……… / ……… / ………	

Coordonnées professionnelles des parents : Les numéros de téléphones sont indispensables !	
Père :	Mère :
	Profession :   		Profession : 	
	Entreprise :   		Entreprise : 	
	Ville : 		Ville : 	
	tél :  ………….. / ………….. / ………….. / ………….. / ............		tél :  ………….. / ………….. / ………….. / ………….. / ............	

Adresses seulement si différentes de l'enfant : Les numéros de téléphones sont indispensables !	
Père :	Mère :
	n°, rue : 		n°, rue :	
	ville : 		ville :	
	tél :  ………….. / ………….. / ………….. / ………….. / ............		tél :  ………….. / ………….. / ………….. / ………….. / ............	

Coordonnées complémentaires de personnes proches si nécessaire :	
	Nom 1 : 		Nom 2 : 	
	adresse : 		adresse : 	
	Ville : 		Ville : 	
	tél :  ………….. / ………….. / ………….. / ………….. / ............		tél :  ………….. / ………….. / ………….. / ………….. / ............	

Les renseignements suivants restent confidentiels :
Situation familiale : 	Célibataire         Mariés         vie conjointe         séparés         divorcés         veuf(ve)
	Autorité parentale :							Résidence principale :
	Conjointe        Père        Mère        Autre					Conjointe        Père        Mère        Autre
En cas de divorce ou séparation, merci de fournir une copie de l’extrait de jugement.

Frères - Sœurs :	Nom	Prénom	Date de naissance	Nom	Prénom	Date de naissance
1   .......................................   .............................    ........ / ....... / ...........…	4   ......................................   .............................   ....... / ....... / ...........
2   .......................................   .............................    ........ / ....... / ...........…	5   ......................................   .............................   ........ / ....... / ...........
3   .......................................   .............................    ........ / ....... / ...........…	6  ..............………….…......   .............................    ....... / ....... / ...........

Nom de l’enfant : 	
Prénom : 	
Né(e) le :   .......... / .......... / .................   Lieu de naissance : 	
Nationalité :   .....................................................                  Sexe :          M      F

Fiche
d’autorisations
2004-2005

Ecole Elémentaire
Jean Paul Marat
3, allée d’Ouessant - 38130 Echirolles
Téléphone : 04 76 09 04 26

Données médicales :

	F	n° de sécurité sociale couvrant l'enfant :   /____/_______/_______/_______/_____________/_____________/ clé /______/

Coordonnées du médecin de famille (pour les cas d’urgence) :

	Nom du Docteur : 	
	
	Adresse du Cabinet :  	
	
	Téléphone :	………… /  ………… / ………… / ………… / …………

Assurance de l’élève :

	Nom Société ou Mutuelle :  		N° Contrat : 	
	
	Adresse du Cabinet :  	

	Individuelle accident : 	OUI 	NON	

Ecole précédente (indispensable et avec précision) :
élémentaire, maternelle, 		n°		rue 	
		code		ville 	

Déclarations complémentaires :
Je soussigné,		nom : __________________________________ , prénom : __________________________ ,
signale à l'école :
	Des allergies aux médicaments : 	
	Des recommandations particulières : 	
		
Déclaration relative aux activités pédagogiques obligatoires :
Je suis informé que mon enfant est tenu de participer aux sorties gratuites prévues par l'école dans le cadre de ses activités pédagogiques dans le temps scolaire.

Déclaration relative au droit à l’image :
Barrer la mention inutile :
   J'autorise	Je n'autorise pas	la publication de photos, d’activités scolaires uniquement, avec mon enfant, 
	sur le journal papier et sur le site Web de l’école.

Déclaration relative à l'autorisation de communication de l'adresse personnelle :
Barrer la mention inutile :
   J'autorise	Je n'autorise pas	la communication de mon adresse personnelle aux associations de parents d'élèves, 
	telle qu'elle figure dans le registre des élèves inscrits.

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